〒362-0806
埼玉県伊奈町小室9414-12
048-723-1555
○下記オーダーフォームから購読料支払い方法変更のお申し込みが出来ます。
○お急ぎの場合は、お電話又はFAXにてご連絡ください。
○お申し込みに伴う個人情報の取扱いについては、別掲の
「個人情報保護について」
に基づき、当ASAが責任を持って管理いたします。
件名:
購読料支払い方法変更の申し込み
お名前:
フリガナ:
ご住所:
選択して下さい
上尾市須ケ谷1丁目
上尾市須ケ谷2丁目
上尾市須ケ谷3丁目
伊奈町大針
伊奈町寿1丁目
伊奈町寿2丁目
伊奈町寿3丁目
伊奈町寿4丁目
伊奈町寿5丁目
伊奈町小針内宿
伊奈町小針新宿
伊奈町小室
伊奈町栄1丁目
伊奈町栄3丁目
伊奈町栄4丁目
伊奈町栄5丁目
伊奈町栄6丁目
伊奈町羽貫
伊奈町本町1丁目
伊奈町本町2丁目
伊奈町本町3丁目
その他
(番地)
マンション・アパート名/号室
電話番号:
メールアドレス
:
メール(確認用)
:
現在のお支払い
:
訪問集金
自動振替
クレジットカード
コンビニで支払い
今後のお支払い
:
訪問集金
自動振替(新規は2ヶ月ほどかかります)
クレジットカード(
カード支払いの
詳細はこちら
)
コンビニで支払い
連絡事項
:
配達場所・時間・集金日時のご希望、連絡事項などをご記入ください。
※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。
↑ページトップへ